Заявка на партнёрство : Med Tour Center

1.

1. Основная информация

Название клиники (англ.) *

Страна *

Город *

Веб-сайт *

Почтовый индекс *

Адрес *

2.

2. Коммуникация

Название клиники (англ.) *

Основной язык общения *

Дополнительный язык общения *

Дополнительный язык документов *

Руководство

ФИО *

Телефон *

E-Mail *

Администратор

ФИО

Телефон

E-Mail

Ответственный сотрудник за финансовые вопросы со стороны Клиники

ФИО *

Телефон *

E-Mail *

Комментарии

3.

4.

5.

5. Оплата

Счёт на оплату *

Прямой счет от клиники

Счёт от агентства

Способы оплаты *

Наличные

Кредитный карты

Перевод на банковский счет

Предоплата (депозит) *

Требуется

Не требуется

6.

6. Комиссия и Договор

Стандартная комиссия Агентству

Процент комиссии *

Срок выплаты комиссионных

Кол-во дней после оплаты клиентом *

Типовой договор с Агентством

Прикрепить файлы

Хотели бы вы давать рекламу на платформе?

Опишите желаемые товары / услуги для рекламирования.

7.

7. Описание клиники

Год основания

Мест в стационаре

Операций в месяц

Краткое описание Клиники *

Международные сертификаты

Прикрепить файлы

Фото Клиники и Палат

Прикрепить файлы

8.

8. Врачи

Имя врача

Краткое описание Клиники

Прикрепить файлы

Добавить ещё врача

Заполняя данную форму, я даю согласие на обработку персональных данных